Interessent/in
Anrede	- bitte auswählen - Frau Herrn	Titel
Vorname*		Name*
Straße / Nr.*
PLZ / Ort*
E-Mail		Telefon	-
Familienstand	- bitte auswählen - ledig verwitwet geschieden verheiratet zusammenlebend	Geb.*	..
Berufsgruppe*	- bitte auswählen - Arbeiter/Angestellte Selbstständige Freiberufler Beamte öffentl. Dienst Landwirte Sonstige
Zahlungsweise	jährlich halbjährlich - 3% Zuschlag vierteljährlich - 5% Zuschlag monatlich - 5% Zuschlag
Ich bin/war bereits Kunde/Kundin :    ja     nein
Ich bin auf Sie aufmerksam geworden durch: - bitte auswählen - Freunde oder Verwandte Presse Anzeigen Internet

Fahrzeug und Halter
Amtliches Kennzeichen *
oder PLZ/Zulassungsort
Hersteller des Fahrzeugs *
oder Hersteller-Nr.
Marke/Typ *
Typschlüssel-Nr.*	(erste 3 Ziffern)
Wenn Typschlüssel-Nr. 000, bitte genaue Typ-Bezeichnung angeben.
	Kombi    Cabrio
Leistung *	kW    PS
Hubraum	ccm
Aktueller Tachostand	km
Ist eine Wegfahrsperre vorhanden?	ja    nein
Erstzulassungsdatum *	. .
Zulassung auf den jetzigen Halter am *	. .
Beim Halter des Pkw handelt es sich um *	den Versicherungsnehmer (VN) oder  einen abweichenden Halter, und zwar
	<- bitte auswählen - Ehe-/Lebenspartner Tochter/Sohn Firma Werksangehörigen Arbeitgeber behindertes Kind (s. Hilfe) sonstige
Sind Sie Werksangehöriger :	ja     nein
Angaben zum Kfz-Bonusprogramm
Fahrzeugalter*	- bitte auswählen - unter 1 Jahr 1-3 Jahre 4-6 Jahre 7-20 Jahre über 21 Jahre
Fahrleistung pro Jahr*	- bitte auswählen - bis 5.000 km bis 6.000 km bis 9.000 km bis 12.000 km bis 15.000 km bis 20.000 km bis 25.000 km bis 30.000 km über 30.000 km über 35.000 km
Garage:* Wo steht das Auto nachts zwischen 22:00 und 6:00 Uhr (überwiegend)?	- bitte auswählen - abschließbare Einzel-/Doppelgarage abschließbare Tief-/Sammelgarage nicht abschließbare Garage Carport Privatgrundstück Öffentlicher Parkplatz Straßenrand
Besteht für Sie oder Ihren Ehe-/Lebenspartner eine Wohngebäudeversicherung?*	keine Ja, bei der                    Nr.

Fahreralter:*  Sind Versicherungsnehmer und alle Fahrer mindestens 25 Jahre alt?

ja    nein

Gewünschter Versicherungsschutz
Saisonkennzeichen   nein	ja,  von:     bis
Voraussichtlicher Versicherungsbeginn	. .
Ich möchte keine Pannen- und Unfallhilfe (Beitragsersparnis ca.10 € pro Jahr)
Ich möchte ein Angebot für eine Verkehrs-Rechtsschutzversicherung
Haftpflichtversicherung Unbegrenzt gesetzliche Mindestdeckung
Derzeitige Schadenfreiheits -Klasse Haftpflicht *	- bitte auswählen -    SF 30 (30%) SF 28 (30%) SF 28 (30%) SF 27 (30%) SF 26 (30%) SF 25 (30%) SF 24 (30%) SF 23 (30%) SF 22 (30%) SF 21 (35%) SF 20 (35%) SF 19 (35%) SF 18 (35%) SF 17 (35%) SF 16 (35%) SF 15 (40%) SF 14 (40%) SF 13 (40%) SF 12 (40%) SF 11 (45%) SF 10 (45%) SF 9 (45%) SF 8 (50%) SF 7 (50%) SF 6 (55%) SF 5 (55%) SF 4 (60%) SF 3 (70%) SF 2 (85%) SF 1 (100%) SF 1 (90%) SF 1/2 (125%) SF 1/2 (140%) SF 0 (125%/150%) SF S (160%/190%) SF S (155%) SF M (230%) SF M (245%)
Fahrzeugversicherung
Keine
Teilkasko (TK)	- bitte auswählen -- ohne Selbstbeteiligung mit 150 EUR Selbstbeteiligung mit 300 EUR Selbstbeteiligung mit 500 EUR Selbstbeteiligung
Vollkasko (VK)	- bitte auswählen -- mit    150 € SB (einschließlich TK mit 150 € SB) mit    300 € SB (einschließlich TK mit 150 € SB) mit    300 € SB (einschließlich TK mit 300 € SB) mit    500 € SB (einschließlich TK mit 150 € SB) mit    500 € SB (einschließlich TK mit 500 € SB) mit 1.000 € SB (einschließlich TK mit 150 € SB) mit 2.000 € SB (einschließlich TK mit 150 € SB) mit 5.000 € SB (einschließlich TK mit 150 € SB)   mit    150 € SB (einschließlich TK ohne SB) mit    300 € SB (einschließlich TK ohne SB) mit    500 € SB (einschließlich TK ohne SB) mit 1.000 € SB (einschließlich TK ohne SB) mit 2.000 € SB (einschließlich TK ohne SB) mit 5.000 € SB (einschließlich TK ohne SB)

Ihre Fragen, sowie Wünsche und Mitteilungen an uns:

Hier können Sie noch weitere Anmerkungen machen.

Aus Kostengründen können wir Angebote und Prospekte nur gebührenpflichtig versenden, für Kunden selbstverständlich Kostenfrei!